江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则

发布时间:2008-01-10  访问次数为:1084次  作者:院办


第一条为了保障城镇职工的基本医疗,加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部[1999]14号),制定本实施细则。


第二条本实施细则所称的定点医疗机构,是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查,由医疗保险经办机构确定并签订医疗服务合同,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。


第三条定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。


第四条定点医疗机构的资格确定按照分级管理的原则,由统筹地区劳动保障行政部门负责资格审查,并报省劳动和社会保障厅核准备案。


第五条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格;

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、各类职工医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;

(三)妇幼保健院(所)、专科疾病防治院(所、站);

(四)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

(五)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

(六)经设区市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。


第六条定点医疗机构应具备以下条件:

(一)符合区域医疗机构设置规划;

(二)符合医疗机构评审标准;

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;

(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必备的管理人员和设备。


第七条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,经所属卫生行政部门审核后,向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

(一)执业许可证副本;

(二)大型医疗仪器设备清单;

(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;

(四)各类诊所、医务室及社区卫生服务机构要附执业医师证书或职称证书、执业护士证书原件及复印件;

(五)医疗机构评审合格的证明材料;

(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(七)由劳动保障行政部门规定的其他材料。


第八条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行资格审查。审查合格并报请省劳动保障行政部门核准备案后发给全省统一的定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保单位(人员)选择。


第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构,可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。根据参保人员不同层次的医疗需求,参保人员可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和经卫生行政部门批准的社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可适当扩大参保单位选择定点医疗机构的数量。


第十条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区医疗保险经办机构。经办机构再根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构。


第十一条参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,更改时先报本人所在单位,由单位统一报送经办机构办理变更手续。


第十二条确定为定点医疗机构的单位,必须在醒目位置悬挂由省劳动和社会保障厅制作发放的定点医疗机构标示牌。


第十三条医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

协议的具体内容按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号)文件规定执行。


第十四条定点医疗机构必须加强医德医风建设,认真执行医德规范,完善监督机制,每年采取不同方法向参保人员及参保单位进行满意度测评。


第十五条定点医疗机构必须严格执行国家和省物价部门规定的收费项目和收费标准,凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用,一律不得计入基本医疗保险费用之内。

定点医疗机构应将主要收费项目和收费标准公布在明显场所,接受参保人员监督。


第十六条参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。


第十七条定点医疗机构必须执行我省基本医疗保险药品目录,因病施药、合理用药,严格掌握出院带药量。出院带药量标准,急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天,医疗保险经办机构规定的特定慢性病种,可增加带药量。


第十八条各统筹地区劳动保障行政部门应制定不同等级的定点医疗机构个人负担医疗费用的比例,个人负担医疗费用比例随医疗机构等级的提高而提高,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。


第十九条各统筹地区应完善综合医院与专科医院,大中型医院与社区、基层医疗机构的双向转诊制度。参保人员转院必需在统筹地区医疗保险经办机构确定的医疗保险定点医院间进行,向上转院原则上按一级、二级、三级医院依次进行。具体转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定。转外省就医的由医院提出意见,报医疗保险经办机构批准后,须报统筹地区劳动保障部门核准办理转院手续。


第二十条定点医疗机构必须建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理组织和管理制度,指定一名领导负责此项工作,配备专(兼)职管理人员和设备,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。


第二十一条定点医疗机构应健全内部药品管理制度。必须保证我省基本医疗保险药品目录范围内本医疗机构临床需要的药品供给,以供处方医生选用。禁止不按病情需要,多开自费药,以减轻参保人员自付药费的负担,确保其享受基本医疗的权益。


第二十二条建立定点医疗机构年审制度。由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价、药品监督等部门对定点医疗机构服务质量和管理情况进行年检,年检合格的签发年检合格证,对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,情节严重的或年检不合格的,取消其定点资格。医疗保险经办机构应及时终止与被取消定点资格的定点医疗机构的合同,并调整参保人员门诊、住院的划转工作。取消定点资格的医疗机构须满1年后才能重新申请定点资格。


第二十三条医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部临床资格及帐目清单。医疗保险经办机构有权审阅、复印就医参保人员的病历医嘱、处方及原始帐单。


第二十四条医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按双方协议的时间足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。


第二十五条定点医疗机构申请书按劳动保障部统一制定的样式由各统筹地区劳动保障行政部门统一印制。


第二十六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,可视情节责令限期改正以及通报卫生行政部门给予批评直至取消定点资格,同时依照合同约定追究有关经济责任。

(一)将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的;

(二)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的;

(三)违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大费用支出范围的;

(四)擅自提高收费标准,任意增加收费项目,以及不执行医疗保险药品价格政策规定的;

(五)利用各种手段非法套取统筹基金的。


第二十七条本实施细则适用于全省实行城镇职工基本医疗保险的各统筹地区,省劳动保障行政部门负责解释。


第二十八条本实施细则自颁布之日起施行。




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